Нарушения пищевого поведения

Эту статью следует викифицировать. Пожалуйста, оформите её согласно общим правилам и указаниям.

Определение

Главная причина распространения ожирения и избыточного веса — переедание. Клинически, по МКБ 10 [13], переедание классифицируется по шкале F 50-расстройства приема пищи. Оно может существовать в рамках трех нарушений: булимии; анорексии, которая в большинстве случаев включает булимическую симптоматику; и нарушении пищевого поведения, в других источниках — гиперфагической реакции на стресс или же компульсивного переедания, обжорства. Нарушение пищевого поведения является «предболезнью», которая, при отсутствии адекватного лечения, как правило, перерастает в булимию. В дальнейшем под нарушением пищевого поведения будет подразумеваться последний ее вариант: переедание, обжорство.

Виды НПП

Нарушение пищевого поведения (компульсивное переедание, гиперфагическая реакция на стресс, обжорство) также имеет разные формы, от легкой до крайней, находящейся на границе с булимическим расстройством. Ниже приведены критерии диагностики тяжелой формы нарушения пищевого поведения (В четвертом издании руководства «Диагностика и медицинская статистика умственных расстройств» [35]):

• Повторяющиеся эпизоды обжорства
• Поедание большого количества пищи за короткий промежуток времени
• Отсутствие контроля над собой во время еды
• Эпизод наступает во время выраженного стресса
• По крайней мере три следующих признака:
• Быстрая еда
• Еда до отвала
• Поедание больших количеств пищи при отсутствии чувства голода
• Еда в одиночестве, вызванная чувством вины
• Нарушения настроения, депрессия или чувство вины из-за еды
• Частота приступов обжорства по крайней мере 2 раза в неделю в течение 6 месяцев

Что делать, если я (или близкий человек) страдаю от лишнего веса?

Ответ может быть только один: обратиться к врачу. К терапевту, диетологу и обязательно врачу — психотерапевту или психиатору. НПП, или переедание, — лечится обязательно с учетом психологических особенностей человека. Это — психологическое расстройство, и справиться с ним можно только с помощью врача.

Гипотезы возникновения НПП

Прежде всего, необходимо учитывать роль физиологической составляющей, в том числе проблемы метаболизма, на фоне которых возникают интересующие нас заболевания. Биологические гипотезы предполагают, что первичные гипоталамические и/или супрагипоталамические нарушения приводят к гормональному дисбалансу на уровне нейромедиаторов, частности, многие исследователи связывают возникновение анорексии и булимии с нарушением захвата серотонина, специфического регулятора функции нервной системы [7], а также с отклонением в функционировании периферийных механизмов насыщения [43].

Однако далеко не у всех людей, страдающих нарушением обмена, развиваются нарушения пищевого поведения. Именно это дает основания не сомневаться в ведущей роли психологической составляющей данных расстройств. Иные гипотезы трактуют пищевые расстройства как варианты аффективных расстройств, однако, хотя аффективный компонент часто сопровождает расстройства питания, в чистом виде эти гипотезы также представляются сомнительными, так как многие аффективные нарушения проходят без нарушения в сфере питания [24].

Одной из гипотез распространения нарушений пищевого поведения является огромное влияние общества на нормы и ценности индивида. Последние десятилетия наше общество предпочитает худобу. Под влиянием западной культуры в сознании людей прочно закреплен стереотип о том, что быть худым — значит быть успешным, здоровым, привлекательным и дисциплинированным. Полнота ассоциируется с непривлекательностью, ленью, некомпетентностью. Худоба воспринимается как показатель успешности человека, тогда как излишний вес символизирует отсутствие самоуважения [41]. Существует мнение, что увеличение количества пищевых расстройств за последние 40-50 лет связанно со все большим распространением в обществе идеала худобы. Это мнение основывается на излишней обеспокоенности пациентов с булимией и анорексией своим весом и телом. Однако практически каждому человеку свойственно беспокоиться о своем внешнем виде. Наше общество в целом, и страдающие булимией в частности, уделяют большое внимание внешней привлекательности. Социум склонен оценивать людей по их внешнему виду, не уделяя внимания внутреннему миру человека, если нас не привлекает его внешность.

Отсюда вытекает предположение, что именно из-за принятых в обществе ролей и стереотипов, пищевыми расстройствами страдают в основном женщины, тогда как мужчины склонны к трудоголизму [20]. Приоритеты в обществе таковы, что женщина должна быть привлекательна внешне для успешного взаимодействия с мужским полом, тогда как мужчина должен быть прежде всего реализован социально, в обществе и на работе. Оба этих заболевания можно расценивать как гиперболизацию принятых в социуме ценностей.

Однако, как и при рассмотрении гипотезы нарушения метаболического обмена в качестве основной гипотезы возникновения нарушений пищевого поведения, критика данного подхода обусловлена прежде всего одним вопросом — почему же, если внешней привлекательностью озабочен каждый индивид, и каждая женщина стремится быть желанной для противоположного пола, далеко на каждая заболевает анорексией или булимией? Очевидно, что на первый план выступают личностные особенности больных, страдающих расстройством пищевого поведения.

Личностные особенности людей, страдающих НПП

Исследованию личностных особенностей людей, страдающих нарушением пищевого поведения, а также специфике их жизненной ситуации посвящено множество работ, основные результаты этих исследований приведены ниже. Однако необходимо принимать во внимание скудность печатных работ, посвященных особенностям заболевания среди мужчин. Расстройства пищевого поведения существенно чаще встречаются у женщин (в сопоставлении с мужчинами как 6:1 — 10:1), что объясняется некоторыми исследователями как результат большей частоты раннего использования диет) [40]. Таким образом, изучению мужской выборки, подверженной заболеваниям, связанным с нарушением пищевого поведения посвящено столь мало работ, что не представляется возможным составить картину особенности возникновения и протекания заболевания, и последующий обзор справедлив для женской части больных.

Многие исследователи подчеркивают особенности детской и семейной ситуации лиц, страдающих нарушением пищевого поведения. Женщины, страдающие булимией и анорексией, как правило, описывают отношения с обоими родителями негативно. Palmer, Oppenheimer, and Marshall обнаружили, что пациентки с нарушением пищевого поведения в большинстве случаев описывают низкий уровень родительской заботы [20]. Отцы, как правило, описываются как эмоционально сдержанные и отвергающие.(Cole-Detke and Kodak, 1996; Rhodes and Kroger, 1992) [20]. Матери описываются как доминирующие, сверхопекающие и склонные к перфекционизму.

Исследования, проведенные Humphrey, подтвердили наличие таких паттернов взаимодействия в семьях лиц, страдающих нарушением пищевого поведения. В детстве пациентки получали от родителей как бы «двойственную информацию» о своем отношении к дочери. С одной стороны их поддерживали, с другой стороны, подрывали уверенность в себе. В результате такого взаимодействия у девочек появлялось чувство раздвоения, несоответствия ожиданиям родителей [20]. В своем исследовании нарушений пищевого поведения Armstrong and Roth (1989) обнаружили, что женщины, страдающие нарушением пищевого поведения реагировали на предполагаемое отделение от близких очень бурно, даже неадекватно, по сравнению с людьми, не страдающими нарушением пищевого поведения [20].

Итак, картина обычно состоит из сверхконтролирующей, перфекционной матери, не поддерживающей попытки ребенка к отделению; эмоционально отвергающего отца, и дочери, которая чувствует себя отвергаемой, контролируемой и неадекватной [20].

Исследования показывают, что одной из ведущих проблем отношений с родителями у пациенток с нарушением пищевого поведения является проблема отделения от семьи и становления независимости. [17, 35]. Kenny and Hart обнаружили, что женщины с нарушением пищевого описывают своих родителей как не поддерживающих попытки дочерей быть независимыми. Страдающие анорексией — склонны к зависимости от родителей, стремление стать как можно худее расценивается как попытка вернуться детское инфантильное состояние. Как правило, анорексия является этапом булимической симптоматики, и оба заболевания как бы препятствуют становлению зрелой взрослой личности, возникая в свою очередь на почве опять же недостаточной личностной зрелости и независимости.

Вспоминая свое детство, пациенты с анорексией говорят о себе как об очень послушных, образцовых детях. Они старались делать то, чего от них ожидали окружающие. Жизнь пациентки, страдающей анорексией, пронизана стремлением сделать все так, чтобы окружающие это одобрили. Всегда присутствует тревога о том, что если что-то сделать не так, как этого ожидают другие, то шансы быть любимой и уважаемой очень малы. Многие взрослые испытывают подобные тревоги, но для пациентов с анорексией эти переживания определяют всю их жизнь. Анорексия — это способ оставаться зависимым ребенком, лишая свое тело возможности приобретать взрослые очертания, а тем самым и ответственности, которая неизбежно приходит по мере взросления.

Родители больных анорексией часто описываются как крайне требовательные, с одной стороны стремясь иметь идеального ребенка, с другой — не оказывая ему достаточной поддержки и не выражая любви и привязанности. Ребенок не чувствует любви к себе как к личности. Но он видит, что за какие-то достижения его хвалят и поощряют. Однако никакая успешность не приводит к формированию стабильной самооценки и контакта с родителями. Анорексия позволяет привлечь к себе внимание, доказать себе свою силу и способность контролировать свою жизнь [19]. Таким образом, женщины, у которых в детстве имели место конфликты, касающиеся взросления, сепарации, сексуальности, самооценки [18] и трудностей в регуляции психического напряжения, возможно, более предрасположены к развитию пищевых нарушений.

Для пациенток, страдающих булимией, также крайне актуальной является тема зависимости от положительной оценки окружающих. Для стабилизации собственной самооценки, страдающим булимией необходимо быть уверенными в одобрении окружающих. Они стараются вести себя так, чтобы соответствовать ожиданиям людей вокруг них, собственные желания подавляются, отходят на второе место, первое же прочно занимает желание сделать счастливыми окружающих. Они думают, что для того, чтобы быть любимыми, им надо быть совершенными. Один из аспектов совершенства — это худоба. Им трудно принимать себя не такими, как ожидается, и это затрудняет их адекватное самовосприятие и взаимоотношения. Так как пациенты с булимией хотят нравиться окружающим, они предпочитают скрывать свои эмоции; выразить злость означает обидеть кого-нибудь, не понравиться ему. Поэтому они делают много того, чего не хотели бы делать, отсюда низкий уровень самовыражения. Такое поведение, несомненно, уходит корнями в раннее детство [41].

Таким образом, еще одной характерной чертой больных, страдающих нарушением пищевого поведения, является стремление к перфекционизму. Недостаточно теплые отношения с родителями и проблемы с отделением от них приводят к неустойчивости самооценки и трудностям при формировании зрелой, взрослой личности. Отсюда склонность к перфекционизму, зависимость от одобрения окружающих. Часто пациентки с нарушением пищевого описывают себя как неудачниц, делающих все «недостаточно хорошо». Даже много работая или учась, они никогда не бывают довольны собой в достаточной для удовлетворения сделанным степени, уверены в собственной ценности и значимости. Желание быть совершенными идет из недостаточного сформированного и независимого образа себя. Невозможность быть лучшей во всех сферах жизни вызывает у пациенток с нарушением пищевого поведения страх и тревогу, и единственной ареной, на которой возможны реальные изменения — это тело. Контролируя свой вес пациентка с нарушением пищевого поведения говорит себе — я контролирую свою жизнь, я — не неудачница!

У больных булимией желание совершенства принимает иное направление, когда дело касается еды — если я не могу быть хороша в сфере поддержания диете, то пусть я буду отвратительна. Именно в силу перфекционизма больных с нарушением пищевого поведения способ коррекции веса через диету так мало эффективен в большинстве случаев: как правило, долго продержаться на диете не удается, и сбой в режиме принятия пищи приводит к усилению чувства вины и дискомфорта, которые устраняются только с помощью еды, отчего круг «еда — вина — еда» замыкается [26].

Еда снимает стресс — на время. Чем дольше длится расстройство пищевого поведения (или уже булимия), тем короче становятся периоды спокойствия после еды. Таким образом, еда становится регулятором настроения больного.

В исследовании Fonagy (1996) было показано, что у многих пациенток, страдающих нарушением пищевого поведения в течение жизни происходили тяжелые потери, травмы, в отношении которых у 64 % женщин сохранялась неразрешенность ситуации [20]. Итак, вышеперечисленные проблемы и особенности больных, страдающих нарушением пищевого поведения, проистекают из детской ситуации. Поэтому необходимым представляется рассмотрение психоаналитического подхода к данной проблеме, как наиболее направленного на особенности детства пациентов. В психоаналитической концепции нарушения пищевого поведения рассматриваются как оральный регресс, процесс принятия пищи интерпретируется как возвращение к состоянию спокойствия и тепла возле матери. Большинство пациенток описывают процесс еды как «ощущение первичной гармонии», состояние спокойствия, блаженства — сродни состоянию младенца после насыщения молоком кормящей его матери. Принятие пищи — это своеобразное возвращение к сосанию материнской груди.

Таким образом, еда рассматривается как оральный способ компенсации. По наблюдениям клиницистов, большинство пациенток с нарушением пищевого поведения либо были рано отняты от груди, либо имели другие проблемы грудного вскармливания [26].

Оральная фиксация имеет отношение к формированию различных личностных структур, в особенности гипоманиакальной и истерической [12]. Изучение этой сферы нарушения пищевого поведения необходимо для выявления предрасположенности к расстройствам аппетита.

Когнитивная парадигма также признает роль детской ситуации в развитии нарушения пищевого поведения, однако фокус исследований в данном контексте направлен на установление специфики когнитивного уровня больных нарушением пищевого поведения. Когнитивные нарушения признаны одним из главных аспектов нарушения пищевого поведения. В 1970 году психиатр Bruch описал анорексию как «неустанное желание худобы», Russell (1979) в своем изучении булимии характеризовал это заболевание как «постоянный страх полноты». Когнитивные нарушения, касающиеся формы и веса тела, являются патогномоничными для нарушения пищевого поведения.

Литература

1. Авдеева Н. Н. Привязанность ребенка к матери и образ себя в раннем детстве // Вопросы психологии. 1997. N 4, с. 3-12.
2. Авдеева Н. Н., Хаймовская Н. А. Зависимость типа привязанности ребенка ко взрослому от особенностей их взаимодействия (в семье и в доме ребенка)// Психологический журнал, 1999, том 20, N 1, с. 39-48.
3. Алешина Ю. Е., Борисов И. Ю. Полоролевая дифференциация как комплексный показатель межличностных отношений супругов // Вестник МГУ. Сер. 14. Психология. 1984. С. 44-53.
4. Бабанин Л. Н., Войскунский А. Е., Нелипа О. В. Анализ экологической валидности компьютеризированного опросника гендерной идентичности 3-я Российская конференция по экологической психологии.
5. Бессонова Т Л. Психологические особенности полоролевого самосознания и самопринятия личности студента педагогического вуза: Автореф. дис. канд. психол. наук. М., 1994.
6. Боулби Д. Привязанность. Изд-во «Гардарика», 2003.
7. Гинзбург М. М., Крюков Н. Н. Ожирение//Москва, 2002.
8. Дворянчиков Н. В. Ениколопов С. Н.. Концепции и перспективы исследования пола в клинической психологии // Журнал практической психологии и психоанализа #2 июнь 2002 г.
9. Дорожевец А. Н. Искажение образа физического Я у больных ожирением и нервной анорексией. Автореф.канд.дисс., М. 1986.
10. Дорожевец А. Н., Соколова Е. Т. Исследования образа тела в зарубежной психологии // Вестн. Моск.ун-та, сер.14. Психология, 1985, № 4, с.39-49.
11. Колга В. А. Дифференциально- психологическое исследование когнитивного стиля и обучаемости. Дис. на соиск. уч. степени канд. психол. наук. Л.:ЛГУ, 1976. Шкуратова И. П. Когнитивный стиль и общение. Ростов-на-Дону: Изд-во РПУ, 1994.
12. Мак-Уильямс Н. «Психоаналитическая диагностика», Москва «Класс», 1998.
13. Попов Ю. В., Вид В. Д. Современная клиническая психиатрия. Экспертное бюро-М, 1997.
14. Соколова Е. Т. Самосознание и самооценка при аномалиях личности, М., изд-во МГУ, 1989.
15. Томэ Х., Кэхеле Х. Современный психоанализ. Издательство «Прогресс», Москва, 1996.
16. Фрейд З. Очерки о психологии сексуальности. Издательство «Поппури», Минск 2003.
17. Холодная М. А.. Когнитивные стили. О природе индивидуального ума. Perse, Москва 2002.
18. Abraham S.F., Beumont P.J. How patients describe bulimia or binge eating. Psychol Med. 1982 Aug;12(3):625-35.
19. Anorexia-a lonely starvation. American Anorexia Nervosa Association, Inc.1999
20. Attachment and Psychopathology in adulthood. Dozier M., Chase K., Stovall Kathleen E.Albus.1998.
21. Bushnell JA, Wells JE, Hornblow AR, Oakley-Browne MA, Joyce P. Prevalence of three bulimia syndromes in the general population. Psychol Med 1990; 20: 671-80.
22. Cattanach L.M., Malley R., Rodin J. Psychologic and physiologic reactivity to stressors in eating disordered individuals. Psychosom Med 1988; 50: 591-9.
23. Cattanach L.M., Rodin J. Psychosocial components of the stress process in bulimia. Int J Eat Disord 1988; 7: 75-88.
24. Davis R, Freeman R, Solyom L. Mood and food: an analysis of bulimic episodes. Psychiatr Res. 1985;19(2-3):331-5.
25. Eating disorders. Apa practice guidelines. American Journal of Psychiatry, 1993.
26. Fairburn Christopher G.. Eating disorders, cognitive behaviour therapy, 1995.
27. Harvey J., Schwartz M. D. Bulimia- psychoanalytic treatment and theory. // International Universities Press, Inc. 1998.
28. Heibrun A. Human sex-role behavior. N.Y.: Pergamon Press, Emory University, 1981.
29. Heibrun A.B. Measurement of masculine and feminine sex-role identities as independent dimensions // J. of Consulting and Clin. Psychol. 1976. V. 44. P. 183—190.
30. Johnson C, Larson R Bulimia: an analysis of moods and behavior. Psychosom Med. 1982 Sep; 44(4):341-51.
31. Kehle H.M. Analytische Psychoterapie bei Ebstorungen. Schattauer.
32. Kendler, MacLean, Neal, Kessler, Heath, Eaves; the genetic epidemiology of bulimia nervosa. Am J Psychiatry 1991.
33. Kent J.S., Clopton J.R. Bulimia: a comparison of psychological adjustment and familial characteristics in a nonclinical sample. J Clin Psychol 1988; 44: 964-71.
34. Koo-Loeb Jeannie H., Costello Nancy.Women With Eating Disorder Tendencies Display Altered Cardiovascular, Neuroendocrine, and Psychosocial Profiles.
35. Kreipe Richard E., Mou Susan M. Eating disorders in adolescents and young adults.// Obstetrics and Gynecology Clinics Volume 27, Number 1,2000.
36. Lukas, Beard, O’Fallon, Kurlan. 50-year trends in the incidence of anorexia nervosa in Rochester, Minn; a population based study. Am J Psychiatry; 1991
37. Mitchell J.E., Hatsukami D., Eckert E.D., Pyle R.L. Links Characteristics of 275 patients with bulimia. Related Articles //Am J Psychiatry. 1985 Apr;142(4):482-5.
38. Ordman A.M., Kirschenbaum D.S. Bulimia: assessment of eating, psychological adjustment, and familial characteristics. Int J Eat Disord 1986; 5: 865-78.
39. Patton G.C., Selzer R., Coffey C., Carlin J.B., Wolfe R. Onset of adolescent eating disorders: population based cohort study over 3 years // BMJ. — 1999. — Vol. 318. — P. 765—768.
40. Richardson P., Kachele H., Rendlund C. Research on psychoanalityc psychotherapy with adults, Karnac London 2003.
41. Somatic approaches for treating eating disorders: towards filling the empty space.New York ; Basic books.1997
42. Troop N.A., Holbrey A., Trowler R., Treasure J.L. Ways of coping in women with eating disorders. J Nerv Ment Dis 1994; 182: 535-40
43. Walsh Timothy B., Devlin Michael J. Eating Disorders: Progress and Problems Science 29 May 1998; 280: 1387—1390 [DOI: 10.1126/science.280.5368.1387
44. Wood W., Christensen P.N., Hebl M.R., Rothgerber H. Conformities to sex-typed norms, affect, and self-concept // J. Pers. Soc. Psychol. 1997. V. 73(3). P. 523—535
45. Yanovski S.Z., Nelson J.E., Dubbert B.K., Spitzer R.L. Association of binge eating disorder and psychiatric comorbidity in obese subjects //Am J Psychiatry 1993; 150:1472-1479