Мануальная терапия

Мануа́льная терапи́я (от лат. manus — рука и англ. therapy — лечение) — прикладная наука о мануальной (руками врача) диагностике (тестировании) и мануальном лечении (коррекции) опорно-двигательной системы при самых различных заболеваниях и патологических состояниях. Эта наука является синтезом знаний народной медицины, адаптированной и дополненной современной наукой (физиологией, функциональной анатомией, ортопедией, неврологией, лечебным массажем и лечебной физкультурой).

Понятие и терминология

Четкое формулирование понятия «мануальная терапия» найти сложно. Даже классик мануальной терапии Карл Левит в своей знаменитой книге лишь образно выражается по этому вопросу, называя мануальную (или манипуляционную) терапию «бескровной хирургией»

В документах международной федерации мануальной терапии — Fédération Internationale de Médecine Manuelle (FIMM) также полной ясности нет. «Мануальная медицина — это медицинская дисциплина расширенных знаний и усовершенствованных навыков в диагностике, терапии и предотвращении функциональных обратимых нарушений опорно-двигательного аппарата и, особенно, позвоночника. Мануальная медицина завершает и дополняет программу как базового университетского, так и последипломного обучения и подготовки врачей.

Мануальная медицина — это искусное использование рук для диагностики и лечения структурных и функциональных отклонений в различных тканях и органах тела, включая кости, суставы, мышцы и другие мягкие ткани, являющееся неотъемлемой частью полной медицинской помощи. (Признано, что термин пришел из немецкого языка — „Manuelle Medizin“)».

Профессор Попелянский А. Я., один из основоположников мануальной терапии в России, дает такое определение мануальной терапии: «наука о ручных тестированиях и коррекциях взаимосмещений разнообразных контактирующих поверхностей, а также эластичности тканей при любых изменениях и нарушениях опорно-двигательного аппарата и управляющей им нервной систем»

Безусловные авторитеты отечественной мануальной терапии Гойденко В. С., Ситель А. Б. и Руденко И. В. считают, что манульной медициной или мануальной диагностикой и терапией называют «система, главным образом, ручных диагностических и лечебных приемов, направленных на коррекцию или ликвидацию патологических проявлений, вызванных заболеваниями или изменениями позвоночника, суставов, мышечного и связочного аппарата»

Профессиональное обучение

Первый цикл первичной специализации по мануальной терапии был проведен в 1983 году на кафедре рефлексотерапии Академии постдипломного образования (заведующий кафедрой профессор В. С. Гойденко) в 1983 году. Специальность «мануальный терапевт» введена в номенклатуру врачебных специальностей приказом МЗ России № 365 только в 1997 году, определены должностные требования к врачу — мануальному терапевту, и утверждена унифицированная программа обучения сроком 4,5 месяца. Согласно приказу, подготовка врачей-мануальных терапевтов должна осуществляться из числа специалистов с базовым высшим медицинским образованием — врачей-неврологов и ортопедов-травматологов. В соответствии с должностными требованиями, врач-мануальный терапевт обязан владеть диагностикой спондилогенных заболеваний, методами медикаментозной терапии, в том числе — техникой медикаментозных блокад, методами диагностики ортопедического статуса и выявления функциональных ограничений пассивной подвижности в позвоночнике — функциональных блокад — основы анатомического субстрата патологии позвоночника, а также методами мануальной терапии для ликвидации спондилогенной патологии. Возникновение в 1997 году самостоятельной специальности «мануальная терапия» стало возможным в результате напряженной 20-летней работы группы врачей-энтузиастов во главе с профессором В. С. Гойденко. С 1977 года наши специалисты обучались в Чехословакии, параллельно с этим в Министерстве здравоохранения России готовились и утверждались учебные планы, лекции, семинары, учебные пособия, методические рекомендации. В настоящее время существует система подготовки специалистов через ординатуру и аспирантуру на кафедре рефлексотерапии и мануальной терапии Академии постдипломного образования.

История мануальной терапии

Гиппократ, первый известный нам мануальный терапевт, более 4-х веков до новой эры, применял сочетание давления на позвоночник с его одновременным линейным растяжением в целях лечения «горбов». Таким образом, определился главный принцип манипуляций, включая и вправления вывихов, а именно: дислокация на фоне дистракции. «Если угодно предпослать фоновое расслабление, — отмечал Гиппократ,- следует больного вначале поместить в теплую ванну, а затем положить животом вниз и вытянуть на деревянном щите» C тех пор принцип мануальной терапии (расслабление — вытяжение — манипуляция) не изменился, менялись лишь формы и теоретическое сопровождение.

С тех же времен ведется война профессионалов с шарлатанами. Был такой «метод» лечения радикулита «сбрасывание по приставной лестнице»: пациента подвешивали за ноги, растягивали, фиксировали на лестнице, а затем лестницу неожиданно опрокидывали. «Врачи, которые применяют этот метод, — говорил Гиппократ, — желают произвести эффект на публику, их не интересует результат. …Я бы постыдился применять такое лечение. Это больше подходит для шарлатанов».

Хорошо владели техникой манипуляции на позвоночнике античный врач Гален (ок. 200 г), врач из Кипра Апполониниус, таджик Авиценна (980—1037 гг.), позднее француз Амбруаз Паре (1519—1590гг) и многие другие знаменитые врачи.

Встряхивание соли или взять на колокол по Z.Kuzela,1906

Во все времена параллельно с официальной медициной существовала медицина народная. Немудреные приемы костоправов или как их называли в англоязычных странах bonysetter’ы избавляли простой люд от радикулитов, прострелов, боли в спине в странах Европы, Америки, Азии, Китая. Они применяли встряхивание, топтание по спине, неожиданные толчки и удары в область позвоночника.

Например, А. С. Пушкин так описывает мануальную терапию в тифлисских банях (1829): «Персиянин ввел меня в бани: горячий, железо-серный источник лился в глубокую ванну, иссеченную в скале. …Гассан (так назывался безносый татарин) начал с того, что разложил меня на теплом каменном полу; после чего начал он ломать мне члены, вытягивать составы, бить меня сильно кулаком; я не чувствовал ни малейшей боли, но удивительное облегчение»

Наиболее известен успешный народный костоправ — Н. А. Касьян, врач гигиенист и политик (народный депутат СССР). «Знаменитый костоправ исцелил почти два миллиона человек, иногда в день принимал по 600 пациентов, включая тех, кому официальная медицина помочь была не в силах. Касьян же помогал и старым, и малым, делая за смену 75 тысяч ударов по спине. Он шутил, что через его руки прошли все знаменитые спины Союза: „Б’ють по спинi, б’ють по сраках — так лiкують в Кобеляках“… Слава пришла к Николаю Андреевичу после долгих гонений, а вот страждущие приходили всегда — имя Касьяна занесено в Книгу рекордов Гиннесса: только в течение 1990 года он вправил позвоночные диски 41251 больному, среди которых были 21892 взрослых и 19359 детей».

Эффективность лечения народных мануальщиков достаточно высока (70 % по А. Б. Сителю), но и осложнения такого лечения нередки: часть пациентов эффектно выздоравливают, а некоторые становится инвалидами. Манипуляции, которые применяют мануальщики, должны быть достаточно сильные, уверенные и точные (тот кто страдал от радикулита, может представить, что такое неловкий тычок в спину обезумевшему от боли пациенту, у которого малейшее движение усиливает боль). По этой причине мануальную терапия называют бескровной хирургией.

В 19 веке в Америке народная манипуляционная терапия трансформировалась в научное направление остеопатию (Э. Стилл, 1828) и коммерческое неврачебное хиропрактику (Д.Пальмер, 1895). В Европе основателем манипуляционной медицины по праву считают английского остеопата А. Стоддарта. Европейские врачи долго не признавали остеопатов, и тем более хиропрактиков, хотя и широко применяли манипуляции в своей практике и поддерживали контакты с остепатами. Они считали, что «если манипуляционная терапия действительно эффективный и важный метод лечения, она должна войти в медицину как одна из ее отраслей, и каждый, владеющий ею, должен быть специалистом в области медицины и владеть общемедицинскими знаниями». Первые научные школы мануальной терапии образовались в послевоенной Германии, в в середине прошлого столетия врачи Германии, Англии и Франции объединились во врачебные общества мануальной терапии. В сентябре 1965 г. в Лондоне состоялся 1-й Учредительный конгресс международной федерации мануальной медицины (МФММ).

Наиболее благоприятные условия для развития мануальной медицины сложились в социалистической Чехословакии. В 1951 г. Министерство здравоохранения Чехословакии рекомендовало Университетской клинике изучить методы, применявшиеся дилетантами и знахарями. «Задача состояла в том, чтобы „очистить“ мануальную терапию от „теоретических основ“ хиропрактики и присущей ей коммерциализации. Когда методы оправдали себя в клинической практике и получили общественное признание, Министерство здравоохранения организовало Институт повышения квалификации врачей по мануальной терапии, она стала одной из отраслей медицины».

Основоположником мануальной терапии по праву считается чешский профессор Карл Левит. Его ученики В. С. Гойденко, А. Б. Ситтель, И. В. Руденко, Л. Ф. Васильева, А. Я. Попелянский, В. П. Веселовский, Г. А. Иваничев, О. Г. Коган и другие создали уникальную российскую школу мануальной терапии еще в 60-70 годы.

Становление мануальной медицины в СССР проходило не столь гладко, как в Европе. Признание мануальной терапии началось в 80-е годы. В 1987 году В. С. Гойденко и сотрудники кафедры рефлексологии и мануальной терапии института усовершенствования врачей СССР были подготовлены методические рекомендации «О широком внедрении метода мануальной терапии в практику лечебно-профилактических учреждений». Официально Минздрав России признал мануальную терапия, как врачебную специальность, лишь в 1997 году.

В чем различие остеопатии, хиропрактики и мануальной терапии

В совместной статье Иваничева Г. А. и К. Левита утверждается, что «технические приемы диагностики и лечения в мануальной терапии, остеопатии, массаже, прикладной кинезиологии принципиальных отличий не имеют. Все растягивают, давят, скручивают, смещают, толкают и „хрустят“» Отдельный вопрос — хиропрактика, ее, так же как и костоправство, относят к ненаучным методам и научная медицина ее не обсуждает. Можно сказать, что костоправство и хиропрактика — это мануалдьная терапия, применяемая не врачами, или не специалистами. Так что все дело в искусстве врача, а не в том, какую школу он представляет. Замечено, что сложность и амбициозность изложения методики лечения - признак ее несостоятельности.

На основании собственного материала и литературных источников показано, что приемы диагностики и лечения поражений опорно- двигательного аппарата методами мануальной терапии, остеопатии, краниосакральной терапии, прикладной кинезиологии являются одинаковыми. Разница заключается в дефинициях и в обобщении полученных данных. Гносеологическая причина различного толкования одних и тех же явлений кроется в причинах субъективного и объективного свойства. Слабая объективная доказательная база пальпаторных и других фактических данных при слабой фундаментальной подготовке специалистов способствует возникновению многочисленных точек зрения, имеющих притягательную видимость концептуальности. По сути теоретических данных и практического приложения обсуждаемые явления относятся к манипулятивным афферентным воздействиям, цель которых — восстановление функций различных звеньев аппарата движения без изменения их структуры в особенности в интерпретации эффекта лечения, создают видимость концептуального совершенства и превосходства в сравнении с менее шумными представителями других медицинских специальностей. При этом сторонниками этих позиций принципы фундаментальной доказательности в аргументации собственных теоретических посылов игнорируются в святом неведении о возможностях современных исследовательских технологий или сознательно запутываются псевдонаучным высоким «штилем».

Диагностические и лечебные приемы мануальной терапии

«Мануальную медицину из-за ее точности и эффективности не без основания называют „бескровной хирургией“. Она предполагает точную, подробную диагностику функциональных нарушений двигательной системы. При этом следует иметь в виду, что мануально-терапевтическая и рентгенологическая диагностика должны осуществляться с такой же точностью, как и методика лечения»

Мануальная терапия представляет собой комплекс манипуляций, упражнений и движений, которые проводятся в пределах нормальной физиологической подвижности в суставах, с целью восстановления функции опорно-двигательного аппарата. Она включает мануальную диагностику и мануальное лечение. Диагностика, помимо обязательного неврологического и ортопедического исследования, включает в себя специфическую диагностику подвижности в суставах (прежде всего в суставах позвоночно-двигательного сегмента, «суставная игра»), тестирование мышц и двигательного стереотипа. Основные лечебные приемы: тракция (растяжение суставов и позвоночника), мобилизация (восстановление объема движений), манипуляция (мобилизация с высокоэнергетическим импульсом) и релаксация (устранение патологического напряжения мышц).

Мануальная терапия проводится в комплексе с физиотерапевтическим лечением, лекарственными блокадами, лечебной гимнастикой, медикаментозной терапией. Перед проведением лечения является обязательным полное клиническое и инструментальное исследование пациента в соответствии со стандартами обследования при данном заболевании.

Диагностические и лечебные методики мануальной терапии дополняются современными медицинскими технологиями. Например, методика воздействия на триггерные точки с применением ударно-волновой терапии, автором которой является известный немецкий врач Вольфганг Бауэрмайстер

Показания и противопоказания

Показания к мануальной терапии чрезвычайно широки. Это может быть любое нарушение функции опорно-двигательной системы, в результате любого заболевания, а так же любое заболевание, связанное с нарушением функции органов опоры и движения. Наиболее часто мануальная терапия применяется при двигательных нарушениях и рефлекторных синдромах, связанных с остеохондрозом позвоночника. Мануальная терапия показана при спортивных перегрузках и болевых синдромах, вызванных вынужденными позами. Часто мануальную терапию применяют при заболеваниях внутренних органов, связанных с заболеванием позвоночника.

Большинство авторов разделяют мнение о том, что нет абсолютных противопоказаний к этому методу, есть ограничение применения отдельных ее приемов.

Нам импонирует точка зрения К. Левита, считающего проблему противопоказаний для МТ надуманной. По его мнению, основной проблемой является проблема техники. При занятиях МТ осложнения могут быть следствием применения устаревших, неспецифических, грубых приемов, проведения манипуляций с большой амплитудой без предварительной релаксации, форсирование манипуляций против тяги спазмированных мышц. Даже неосторожное исследование подвижности сустава или ПДС в болезненном направлении может принести вред, вызвать или усугубить обострение заболевания. Использование МТ для лечения опухоли, травмы, воспалительного заболевания позвоночника или спинного мозга несомненно приведет к резкому ухудшению состояния. Но применять щадящие приемы с четкой локализацией воздействия на том или ином сегменте при выключенном пораженном ПДС или специальных методик нейро-мускулярной терапии при наличии у больного вертеброгенной патологии и на других уровнях позвоночника не только допустимо, но и целесообразно. Таким образом можно иногда значительно облегчить состояние пациента.

Ссылки

• Нормативные правовые документы по мануальной терапии РФ [1]

Литература

• Lewis, К. Manipulative Therapy in Rehabilitation of the Motor System. — London: Butterworths, 1999. — 346 р. (многократно переиздавалась на разных языках, в том числе на русском).
• Иваничев, ГА. Мануальная медицина. — М.: 000 «Медпресс», 1998. — 470 с, (многократно переиздавалась на русском языке; Гриф УМО Минздрава РФ).
• Stoddard, А. Manual of osteopathic technique. — London: Hutchinson, 1959 (многократно переиздавалась, в том числе на русском языке).
• Васильева Л.Ф. Мануальная диагностика и терапия (Руководство для врачей) Спб 1999 BRA "Фолиант" 400 с.
• Дубровский С. В. Практическое руководство по мануальной медицине.— М.: Светлый СТАН, 2002. — 592 с., ил. ISBN 5-93651-010-7 «Светлый СТАН», 2002 г.

ББК 53.54