Холера

Холе́ра (лат. cholera — острая кишечная антропонозная инфекция, вызываемая представителями рода Vibrio. Характеризуется фекально-оральным механизмом заражения, поражением тонкого кишечника, водянистой диареей, рвотой, быстрейшей потерей организмом жидкости и электролитов с развитием различной степени обезвоживания вплоть до гиповолемического шока и смерти.
Распространяется, как правило, в форме эпидемий. Эндемические очаги располагаются в Африке, Латинской Америке, Индии (Юго-Восточной Азии).
В связи со склонностью к тяжелому течению и способностью к развитию пандемий холера входит в группу болезней, на которые распространются Международные медико-санитарные правила (карантинные инфекции).

Холера
Vibrio cholerae: Холерный вибрион под электронным микроскопом
МКБ-10	A00.
МКБ-9	001
DiseasesDB	2546
MedlinePlus	000303
eMedicine	med/351

Этиология

Файл:O139Bengal.jpg

Эпидемия Vibrio cholerae O139 Bengal в 1992—1994 гг. Распространение.                       Март 1993                       Октябрь 1994

Известно 140 серогрупп рода Vibrio cholerae, которые разделяются на те, которые агглютинируются типовой холерной сывороткой О (V. cholerae O1) и те, которые не агглютинируются типовой холерной сывороткой О (non-O1 V. cholerae, НАГ-вибрионы) .

«Классическая» холера вызывается холерным вибрионом группы О1 (Vibrio cholerae O1). Различают два биовара (биотипа) этой группы: классический (Vibrio cholerae biovar cholerae) и Эль-Тор (Vibrio cholerae biovar El-Tor).

По морфологическим, культуральным и серологическим характеристикам они сходны: короткие изогнутые подвижные палочки, имеющие жгутик, грамотрицательные аэробы, хорошо окрашиваются анилиновыми красками, спор и капсул не образуют, растут на щелочных средах (pH 7,6-9,2) при температуре 10-40°C. Холерные вибрионы Эль-Тор в отличие от классических способны гемолизировать эритроциты барана.

Каждый из этих биотипов по О-антигену (соматическому) подразделяется на серотипы Инаба (Inaba-содержит фракцию С) и Огава (Ogawa-содержит фракцию B) и, как вариант Огава, серотип Гикошима содержащий фракцию B и С. Н-антиген холерных вибрионов (жгутиковый) — общий для всех серотипов. Холерные вибрионы образуют холерный токсин (англ. CTX) — белковый энтеротоксин.

НАГ-вибрионы (non-O1 Vibrio cholerae) вызывают различной степени тяжести холероподобную диарею, которая также может закончиться летальным исходом

Как пример можно привести большую эпидемию вызванную серогруппой Vibrio cholerae О139 Bengal. Она началась в октябре 1992 в порту Мадрас Южной Индии и быстро распространясь по побережью Бенгалии достигла Бангладеш в декабре 1992, где только за первые 3 месяца 1993 вызвала более чем 100000 случаев заболевания.

Эпидемиология

Файл:VChO1.jpg

Эпидемия Vibrio cholerae O1 в Америке в 1991—1994. Распространение.                       Август 1991                       Февраль 1992                       Ноябрь 1994

Все способы передачи холеры являются вариантами фекально-орального механизма.

Источником ифекции является человек — больной типичной и субклинической (стёртой) формами холеры, выздоравливающий (реконвалисцент) и здоровый (транзиторный) вибрионоситель, выделяющие в окружающую среду Vibrio cholerae с фекалиями и рвотными массами.

Заражение происходит главным образом при питье необеззараженной воды, заглатывании воды при купании в загрязненных водоёмах, во время умывания. Заражение может происходить при употреблении пищи инфицированной во время кулинарной обработки, её хранения или раздачи, особенно продуктами, не подвергающиеся термической обработке (моллюски, креветки, вяленная и слабосоленая рыба). Возможен контактно-бытовой (через загрязненные руки) путь передачи.Кроме того холерные вибрионы могут переноситься мухами.

По данным ВОЗ «многие пациенты, инфицированные V. cholerae, не заболевают холерой, несмотря на то, что бактерии присутствуют в их фекалиях в течение 7-14 дней. В 80-90% тех случаев, когда развивается болезнь, она принимает формы легкой или средней тяжести, которые трудно клинически отличить от других форм острой диареи. Менее чем у 20% заболевших людей развивается типичная холера с признаками умеренного или тяжелого обезвоживания.» Официальный сайт ВОЗ на русском языке

При распространении заболевания важную роль играют плохие санитарно-гигиенические условия, скученность населения, большая миграция населения. Здесь надо отметить эндемичные и завозные очаги холеры. В эндемичных районах (Юго-Восточная Азия, Африка, Латинская Америка) холера регистрируется в течение всего года. Завозные эпидемии связаны с интенсивной миграцией населения. В эндемичных районах чаще болеют дети, так как взрослое население уже обладает естественно приобретённым иммунитетом.

Большое значение для распространения заболевания играют здоровые вибрионосители. Соотношение носители/больные может достигать 4:1 при варианте Vibrio cholerae O1 и 10:1 при non-O1 Vibrio cholerae (НАГ-вибрионы).

Примерно у 4-5% выздоровевших больных формируется хроническое носительство вибриона в желчном пузыре. Это особенно характерно для лиц пожилого возраста.
После перенесенной болезни, в организме переболевших вырабатывается иммунитет, что не исключает заражение другими серотипами Vibrio cholerae.

Патогенез

Симптомы заболевания вызываются не самим холерным вибрионом, а продуцируемым им холерным токсином.

Входными воротами инфекции является пищеварительный тракт. Часть вибрионов гибнет в кислой среде желудка под воздействием соляной кислоты. Преодолев желудочный барьер, микроорганизмы проникают в тонкий кишечник где, найдя благоприятную щелочную среду, начинают размножаться. У больных холерой возбудитель может быть обнаружен на всем протяжении желудочно-кишечного тракта, но в желудке при рН не более 5,5 вибрионы не обнаруживаются.

Вибрионы колонизируют поверхность эпителия тонкого кишечника, не проникая, однако, внутрь его и выделяют холерный токсин (англ. CTX) — белковый энтеротоксин состоящий из двух частей: субъединицы А и субъединицы В.

Субъединица В соединяется с рецептором-ганглиозидом GM1, находящемся на поверхности эпителиальных клеток. После прикрепления субъединицы В к ганглиозиду субъединица А проходит через мембраны внутрь эпителиальной клетки.

Активированная субъединица А (А1) транспортирует АДФ-рибозную половину расщеплённого никотинамидадениндинуклеотида (НАД) на регуляторный протеин аденилатциклазного комплекса, находящегося на внутренней стороне мембраны эпителиоцита.

В результате происходит активация аденилатциклазы, приводящая к повышению содержания циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) — одного из внутриклеточных стимуляторов кишечной секреции. Присутствие повышенного цАМФ ведёт к выделению в просвет кишечника огромного количества изотонической жидкости с низким содержанием белка и высокой концентрацией ионов натрия, калия, хлоридов, гидрокарбонатов. Развивается диарея, рвота и обезвоживание. Потеря жидкости, гидрокарбонатов и калия ведёт к развитию метаболического ацидоза, гипокалиемии.

Клиническая картина

Инкубационный период длится от нескольких часов до 5 суток, чаще 24-48 часов. Тяжесть заболевания варьирует — от стёртых, субклинических форм до тяжёлых состояний с резким обезвоживанием и смертью в течение 24-48 часов. Для типичной клинической картины холеры характерно

• Острое начало
• Диарея: безболезненные обильные дефекации от 3 до 30 в сутки. В некоторых случаях количество каловых масс может достигать 250 мл/кг от массы человека за 24 часа.
• Характерный стул: кашицеобразные или жидкие каловые массы, сначала бело-серого цвета затем бесцветные, без запаха и примеси крови, с плавающими хлопьями всё это напоминает «рисовый отвар».
• Рвота: сначала пищевыми массами, затем жидкая типа «рисового отвара».
• Температура: часто отсутствует, в тяжёлых случаях снижена до 35-35,5°С.
• Обезвоживание: жажда, сухость слизистых, заострившиеся черты лица, западающие глаза — «лицо Гиппократа», снижение тургора кожи — «руки прачки», гипотония, тахикардия, нитевидный пульс, слабость, заторможенность, ступор.
• Олигурия и анурия
• Судорожные сокращения жевательных и икроножных мышц.
• Гипокалиемия: сердечные аритмии.

Степени обезвоживания
I степень — потеря жидкости не превышает 3 % первоначальной массы тела
II степень — потеря 4 — 6 % первоначальной массы тела
III степень — потеря 7 — 9 % первоначальной массы тела
IV степень — более 9 % первоначальной массы тела

Особенности холеры у детей

• Тяжелое течение
• Раннее развитие и выраженность дегидратации
• Чаще развивается нарушение ЦНС: заторможенность, нарушение сознания в виде ступора и комы
• Чаще наблюдаются судороги
• Повышенная склонность к гипокалиемии
• Повышение температуры тела

Осложнения

• Гиповолемический шок
• Острая почечная недостаточность: олигурия, анурия
• Нарушение функции ЦНС: судороги, кома

Диагностика

• Данные анамнеза: эндемичный район, известная эпидемия.
• Клиническая картина

Лабораторная диагностика

Цель: идентификация Vibrio Cholerae в каловых и/или рвотных массах, определение агглютининов и вибриоцидных антител в парных сыворотках крови больных

Метод

• Посев бактериологического материала (кал, рвотные массы) на тиосульфат-цитрат-жёлчносолевой-сахарозный агар (англ. TCBS) или на 1 % щелочную пептонную воду.
• Реакция агглютинации со специфическими сыворотками
• Реакция иммобилизации для определения серотипа Инаба/Огава
• Микроскопическое исследование в тёмном поле

Дифференциальный диагноз

• Сальмонелёзы
• Дизентерия Зонне
• Гастроэнтерит вызванный кишечной палочкой
• Вирусная диарея (ротавирусы)
• Отравление ядовитыми грибами
• Отравление фосфорорганическими пестицидами

Лечение

Восстановление и поддержание циркулирующего объёма крови и электролитного состава тканей

Проводится в два этапа:
1) Восполнение потерянной жидкости — регидратация (в объёме, соответствующем исходному дефициту массы тела).
2) Коррекция продолжающихся потерь воды и электролитов.
Может проводиться орально или парентерально. Выбор пути введения зависит от тяжести заболевания, степени обезвоживания, наличия рвоты. Внутривенное введение растворов абсолютно показано больным с обезвоживанием III и IV степени.

Для оральной регидратации Всемирной Организацией Здравоохранения рекомендован следующий раствор:

Составная часть	Концентрация, mmol/L
Натрий	90
Калий	20
Cl	80
Цитрат	10
Глюкоза	110

Для начальной внутривенной регидратации у больных с выраженным обезвоживанием лучше всего подходит раствор Рингера (англ. Ringer's lactat). Гипокалиемия коррегируется дополнительным введением препаратов калия.

Сравнительная характеристика электролитного состава холерного стула и раствора Рингера (mml/L)

Субстанция	Натрий	Калий	Cl	Основания
Стул
Взрослые	135	15	90	30
Дети	100	25	90	30
Раствор Рингера	130	4	109	28

Этиотропная терапия

Препаратом выбора является тетрациклин. Терапия тетрациклином начинается после устранения циркуляторных нарушений в дозе 500 мг. каждые 6 часов. Может применятся доксициклин 300 мг. однократно. Эти препараты не рекомендованы детям младше 8 лет. Эффективными препаратами также являются ципрофлоксазин и эритромицин.

Древний народный рецепт

Профилактика

• Предупреждение заноса инфекции из эндемических очагов
• Соблюдение санитарно-гигиенических мер: обеззараживание воды, мытьё рук, термическая обработка пищи, обеззараживание мест общего пользования и т. д.
• Раннее выявление, изоляция и лечение больных и вибрионосителей
• Специфическая профилактика холерной вакциной и холероген-анатоксином. Холерная вакцина имеет короткий 3-6 мес. период действия.

В настоящее время имеются следуюцие пероральные противохолерные вакцины:

Вакцина WC/rBS — состоит из убитых целых клеток V. Cholerae О1 с очищенной рекомбинантной В-субъединицей холерного анатоксина (WC/rBS) — предоставляет 85-90-процентную защиту во всех возрастных группах в течение шести месяцев после приема двух доз с недельным перерывом.

Модифицированная вакцина WC/rBS — не содержит рекомбинантной В-субъединицы. Необходимо принимать две дозы этой вакцины с недельным перерывом. Вакцина лицензирована только во Вьетнаме.

Вакцина CVD 103-HgR — состоит из аттенуированных живых оральных генетически модифицированных штаммов V. Cholerae О1 (CVD 103-HgR). Однократная доза вакцины предоставляет защиту от V. Cholerae на высоком уровне (95 %). Через три месяца после приема вакцины защита от V. Cholerae El Tor была на уровне 65 %.

Прогноз

При своевременном лечении благоприятный.

Ссылки

• Всемирная Организация Здравоохранения о холере
• http://textbookofbacteriology.net/cholera.html
• http://www.cfsan.fda.gov/~mow/chap7.html
• Vibrio cholerae El Tor N16961 Genome Page
• http://www.cdc.gov/ncidod/dbmd/diseaseinfo/cholera_g.htm
• http://www.phac-aspc.gc.ca/tmp-pmv/info/cholera_e.html
• http://www2.ncid.cdc.gov/travel/yb/utils/ybGet.asp?section=dis&obj=cholera.htm

Литература

• Всемирная Организация Здравоохранения

• Harrison’s Principles of Internal Medicine, 14th Edition, McGraw-Hill, Health Professions Division
  
• ΕΣΩΤΕΡΙΚΗ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑ ΑΠΘ, ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ-ΤΟΜΕΑΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ, ΔΙΕΥ/ΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Μ.ΠΑΠΑΔΗΜΗΤΡΙΟΥ
  
• Справочник по инфекционным болезням, проф. Л. А. Тришкова, доц. С. А. Богатырёва
  
• Справочник по дифференциальной диагностике инфекционных болезней. Под редакцией профессора А. Ф. Фролова, профессора Б. Л. Угрюмова, д-ра мед. наук Е. К. Тринус. Киев
  
• Шувалова Е. П. Инфекцонные болезни. М.:Медицина, 2005
  
• Методические рекомендации ВОЗ
  
• "Генрици А.А. Воспоминания о пережитых мною холерных эпидемиях" Тайный советник, Финляндский окружной военно-медицинский инспектор А.А. Генрици рассказывает много поучительного и интересного из своей разносторонней научно-практической деятельности в очагах холерных эпидемий в средине XIX века. Совершенно иной, чем в современных учебниках, взгляд человека, столкнувшегося не с отдельными холерными заболеваниями, а со многими их тысячами, заставит читателя задуматься о еще не исследованных сторонах сложнейшего и загадочного явления, к каким, безусловно, относится холера.